שם
משפחה
מספר תז
תאריך לידה
עיר
רחוב
מספר רחוב
מיקוד
טלפון בבית
טלפון נייד
אימייל
מקצוע/עיסוק
מצב משפחתי
מספר ילדים
האם זו הפעם הראשונה בה את/ה מקבל/ת טיפול בקליניקה של אוקסימד?
כן
לא
מה הסיבה שבעקבותיה פנית למרפאה?
רקמות פגומות
שיקום
אנטיאייג'ינג
זיכרון
מוטוריקה
אוטיזם
אלצהיימר
קשב וריכוז
מיגרנות
אחר
כמה זמן נמשכת בעיה זו?
האם הנך נוטל/ת תרופות באופן קבוע ,פרט/י שם התרופה ומטרתה:
האם יש לך מגבלות פיזיות ? כן/ לא
כן
לא
האם יש אלצהיימר במשפחה?
כן
לא
האם הנך מקבל/ת טיפול רפואי בהווה ? כן/ לא פירוט
האם אתם מעשנים
כן
לא
האם אתם צורכים אלכוהול
כן
לא
האם אתם משתמשים בסמים
כן
לא
בעיות רפואיות (ניתן לבחור יותר מאחד)
בעיות גב
בעיות בריאות
אירוע מוחי
כולסטרול גבוהה
התכווצויות שרשרים
בעיות אוזניים / שמיעה
מחלות עניים / ראיה
אפילפסיה
הפרעות עיכול
כאבי ראש / מיגרנות
סכרת
קצרת (אסתמה)
דלקת ריאות
מחלות לב וכלי דם
לחץ דם גבוה
דיכאון / חרדות
משקפיים / עדשות מגע
מחלות פרקים
דלקת לימפה
איידס HIV
שיתוק
בעיות סינוסים
סרטן
בעיות שינה
בעיות בבטן
מחלות כליות
מחלות עור
התעלפויות
כאב כרוני
קוצב לב / דפיברילטור
אחר , פירוט :
האם את בהריון?
כן
לא
האם אתה מכיר אדם שתרצה להמליץ לו על טיפול בתא חמצן?
פירוט לגבי תשובות חיוביות וכל מחלה, בעיה נפשית, רפואית, ניתוחים, שברים וכדומה שאינם מופיעים בשאלון:
איך הגעת אלינו? פייסבוק / אינסטגרם / המלצת חבר / גוגל / ראיתי בטלוויזיה / אחר
שליחה
הגדלת גופן
הקטנת גופן
תצוגת שחור לבן
מצב ניגודיות גבוהה
הדגשת קישורים
גופן קריא (אריאל)
איפוס
Page Reader
Real Accessability
